ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ

ﻫﺪﻑ ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ

 ﻫﺪﻑ ﺍﺯ ﺗﺪﻭﻳﻦ ﺍﻳﻦ ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ حصول اطمینان از ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ به منظور کاهش یا حذف ﻋﻮﺍﺭﺽ ﻧﺎﺷﻲ ﺍﺯ ﺩﺭﻣﺎﻧﻬﺎﻱ ﻧﺎﺻﺤﻴﺢ ﻭ ارتقای ﻣﺴﺌﻮﻟﻴﺖ ﭘﺬﻳﺮﻱکادر  ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ درخصوص ﺑﻴﻤﺎﺭﺍﻥ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ.

ﺩﺍﻣﻨﻪ ﻛﺎﺭﺑﺮﺩ ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ

ﺍﻳﻦ ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﺩﺭ ﻛﻠﻴﻪ ﺑﺨﺶ ﻫﺎ ﻛﺎﺭﺑﺮﺩ ﺩﺍﺭﺩ.

ﺗﻌﺎﺭﻳﻒ  واصطلاحات ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ

ﻣﺴﺌﻮﻟﻴﺖ ﻫﺎ ﻭ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭﺍﺕ ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ

• ﺍﺟﺮﺍﻱ ﺍﻳﻦ ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﺑﺮﻋﻬﺪﻩ ﻛﺎﺭﻛﻨﺎﻥ ﻛﺎﺩﺭ ﺩﺭﻣﺎﻥ ﺑﺨﺶ ﻫﺎﻱ ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ ﻭ ﭘﺎﺭﺍﻛﻠﻴﻨﻴﻚ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ.
• ﻧﻈﺎﺭﺕ ﻭ ﺑﺎﺯﻧﮕﺮﻱ ﺑﺮ ﺍﺟﺮﺍﻱ ﺍﻳﻦ ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﺑﺮ ﻋﻬﺪﻩ ﻣﺴﺌﻮﻝ ﻓﻨﻲ ، ﺳﺮﭘﺮﺳﺘﺎﻥ ﻭ ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﭘﺮﺳﺘﺎﺭﻱ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ.
• ﻣﺴﺌﻮﻟﻴﺖ ﺗﺼﻮﻳﺐ ﺍﻳﻦ ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﺑﺮﻋﻬﺪﻩ ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﻋﺎﻣﻞ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ.

ﺷﺮﺡ ﺍﻗﺪﺍﻣﺎﺕ و مراحل اقدام دستورالعمل ﺍﻋﻼﻡ ﻧﺘﺎﻳﺞ ﻣﻌﻮﻗﻪ ﺗﺴﺖ ﻫﺎﻱ ﭘﺎﺭﺍﻛﻠﻴﻨﻴﻚ

ﮔﺰﺍﺭﺵ ﻣﻮﺍﺭﺩ ۲۸ ﮔﺎﻧﻪ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﭘﺰﺷﻜﻲ NEVER EVENT ، ﺍﺟﺒﺎﺭﻱ ﻭ ﺩﺭ ﻟﺤﻈﻪ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ .

  ﮔﺰﺍﺭﺵ ﻭﻗﺎﻳﻊ ﻧﺎﺧﻮﺍﺳﺘﻪ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ (NEVER EVENT ) ﻳﺎ ﻣﻮﺍﺭﺩ ۲۸ ﮔﺎﻧﻪ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﭘﺰﺷﻜﻲ ﻛﻪ ﻫﺮﮔﺰ ﻧﺒﺎﻳﺪ ﺍﺗﻔﺎﻕ ﺑﻴﺎﻓﺘﺪ، ﺩﺭ ﻟﺤﻈﻪ ﺍﺟﺒﺎﺭﻱ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ ﺩﺭ ﺷﻴﻔﺖ ﺻﺒﺢ ﺑﻪ ﻛﺎﺭﺷﻨﺎﺱ ﻫﻤﺎﻫﻨﮓ ﻛﻨﻨﺪﻩ ﺍﻳﻤﻨﻲ ﺑﻴﻤﺎﺭ ﻭ ﻣﺴﺌﻮﻝ ﻓﻨﻲ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ ﻭ ﺩﺭ ﺷﻴﻔﺖ ﺷﺐ ﺑﻪ ﺳﻮﭘﺮﻭﺍﻳﺰﺭ ﻛﺸﻴﻚ ﻣﻲ ﺑﺎﻳﺴﺖ ﺳﺮﻳﻌﺎ ﻃﺒﻖ ﻓﺮﻡ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﺍﻃﻼﻉ ﺩﺍﺩﻩ ﺷﻮﺩ . ﻛﻠﻴﻪ ﻛﺎﺭﻛﻨﺎﻥ ﻣﻲ ﺑﺎﻳﺴﺖ ﺍﺯ ﻛﺪﻫﺎﻱ ۲۸ ﮔﺎﻧﻪ ﻭ ﻧﺤﻮﻩ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﻛﺎﻣﻼ ﺍﻃﻼﻉ ﺩﺍﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﻨﺪ .

 ﻣﻮﺍﺭﺩ ۲۸ ﮔﺎﻧﻪ ، ﻭﻗﺎﻳﻌﻲ ﻫﺴﺘﻨﺪ ﻛﻪ ﺑﺪﻧﺒﺎﻝ ﺁﻥ ﺁﺳﻴﺐ ﺟﺪﻱ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭ ﻭﺍﺭﺩ ﺷﺪﻩ ﺍﺳﺖ ﻭ ﻣﻲ ﺑﺎﻳﺴﺖ ﺑﺮﺭﺳﻲ ﻫﺎﻱ ﻻﺯﻡ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺮﺍﺟﻊ ﺫﻳﺼﻼﺡ ﺍﻧﺠﺎﻡ ﮔﺮﺩﺩ .

ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ ﺑﺼﻮﺭﺕ ﺩﺍﻭﻃﻠﺒﺎﻧﻪ

  ﺍﻳﻦ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﻫﺎ ﺷﺎﻣﻞ ﻭﻗﺎﻳﻌﻲ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ ﺁﺳﻴﺐ ﺑﺮﺍﻱ ﺑﻴﻤﺎﺭ ﻧﺸﺪﻩ ﺍﺳﺖ ﻭ ﻳﺎ ﺁﺳﻴﺐ ﻭﺍﺭﺩﻩ، ﭘﺎﻳﺪﺍﺭ ﻧﻤﻲ ﺑﺎﺷﺪ .

  ﺩﺭ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭﻱ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ ، ﻋﻮﺍﻗﺒﻲ ﻣﺘﻮﺟﻪ ﻓﺮﺩ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻨﺪﻩ ﻱ ﺧﻄﺎ ﻧﻤﻲ ﺑﺎﺷﺪ .

 ﻓﺮﺩ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻨﺪﻩ ﻱ ﺧﻄﺎ ، ﻣﻠﺰﻡ ﺑﻪ ﺍﻓﺸﺎﻱ ﻧﺎﻡ ﻭ ﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﻲ ﺧﻮﺩ ﻧﻤﻲ ﺑﺎﺷﺪ .

 ﻃﺒﻖ ﺗﺼﻤﻴﻢ ﻛﻤﻴﺘﻪ ﺍﻳﻤﻨﻲ ﺑﻴﻤﺎﺭ ، ﻣﻲ ﺑﺎﻳﺴﺖ ﺗﻤﺎﻣﻲ ﻗﺴﻤﺖ ﻫﺎ ،ﺣﺪﺍﻗﻞ ۱۰ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﺍﻭﻃﻠﺒﺎﻧﻪ ﺧﻄﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ ﻳﺎ ﺷﺒﻪ ﺣﺎﺩﺛﻪ ( Near Miss ) ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ ﺑﺨﺶ (ﻛﺎﺭﻛﻨﺎﻥ) ﺯﻳﺮ ﻣﺠﻤﻮﻋﻪ ﺧﻮﺩ، ﻣﺎﻫﺎﻧﻪ ﺩﺭ ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﺛﺒﺖ  ﻧﻤﺎﻳﻨﺪ ﻭ ﺍﻳﻦ ﻣﻮﺿﻮﻉ ﺩﺭ ﺑﺮﺭﺳﻲ ﻋﻤﻠﻜﺮﺩ ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ ﺑﺨﺶ ﻭ ﻛﺎﺭﺍﻧﻪ ﻛﺎﺭﻛﻨﺎﻥ ﺗﺎﺛﻴﺮﮔﺬﺍﺭ ﺧﻮﺍﻫﺪ ﺑﻮﺩ .

 ﺑﺨﺶ ﻫﺎﻳﻲ ﻛﻪ ﻣﺸﺎﺭﻛﺖ ﻓﻌﺎﻝ ﺩﺭ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺩﺍﻭﻃﻠﺒﺎﻧﻪ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ ﺩﺍﺭﻧﺪ ﺩﺭ ﭘﺎﻳﺎﻥ ﻫﺮ ﻣﺎﻩ ﺑﻪ ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺑﺨﺶ ﻧﻤﻮﻧﻪ ﺩﺭ ﺭﺍﺳﺘﺎﻱ ﺍﺭﺗﻘﺎء ﻓﺮﻫﻨﮓ ﺍﻳﻤﻨﻲ ﺑﻴﻤﺎﺭ ﺗﻮﺳﻂ ﻛﻤﻴﺘﻪ ﺍﻳﻤﻨﻲ ﺍﻧﺘﺨﺎﺏ ﺧﻮﺍﻫﻨﺪ ﺷﺪ ﻭ ﺍﻳﻦ ﻣﻮﺿﻮﻉ ﺩﺭ ﻋﻤﻠﻜﺮﺩ ﻭ ﻛﺎﺭﺍﻧﻪ ﻛﺎﺭﻛﻨﺎﻥ ﺑﺨﺶ ﺗﺎﺛﻴﺮﮔﺬﺍﺭ ﺧﻮﺍﻫﺪ ﺑﻮﺩ .

 ﮔﺰﺍﺭﺵ ﻣﻮﺍﺭﺩ ﺷﺒﻪ ﺣﺎﺩﺛﻪ Near Miss ( ﻣﺜﺎﻝ : ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ﺩﺭﺳﺖ ﻣﺸﺨﺺ ﻧﻜﺮﺩﻥ ﻣﺤﻞ ﻋﻤﻞ ، ﺍﺣﺘﻤﺎﻝ ﺩﺍﺷﺖ ﻋﻤﻞ ﺟﺮﺍﺣﻲ ﺩﺭ ﻣﻮﺿﻊ ﺍﺷﺘﺒﺎﻩ ﺍﻧﺠﺎﻡ ﮔﺮﺩﺩ ﻳﺎ ﺑﻪ ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ﺷﺒﺎﻫﺖ ﻇﺎﻫﺮﻱ ﺩﺍﺭﻭﻱ ﻻﺯﻳﻜﺲ ﻭ ﭘﻼﺯﻳﻞ ، ﺍﺣﺘﻤﺎﻝ ﺩﺍﺷﺖ ﺩﺍﺭﻭﻱ ﺍﺷﺘﺒﺎﻩ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭ ﺗﺰﺭﻳﻖ ﺷﻮﺩ ﻛﻪ ﻓﺮﺩ ﻗﺒﻞ ﺍﺯ ﺍﻧﺠﺎﻡ ﻣﺘﻮﺟﻪ ﺷﺪ ) ﺑﺴﻴﺎﺭ ﺑﺎ ﺍﺭﺯﺵ ﺍﺳﺖ ﻭ ﻓﺮﺩ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻨﺪﻩ ﻣﻮﺭﺩ ﺗﺸﻮﻳﻖ ﻗﺮﺍﺭ ﺧﻮﺍﻫﺪ ﮔﺮﻓﺖ .

 ﻧﺤﻮﻩ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ ﺑﺼﻮﺭﺕ ﺩﺍﻭﻃﻠﺒﺎﻧﻪ ﺑﻪ ﺷﺮﺡ ﺫﻳﻞ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ :

1.  ﻭﺍﺭﺩ ﻛﺮﺩﻥ ﺁﺩﺭﺱ و بسایت مرکز ﺩﺭ ﺻﻔﺤﻪ ﺟﺴﺘﺠﻮﮔﺮ ﻭﺏ ﺩﺭ ﺳﻴﺴﺘﻢ ﺑﺨﺶ ﻭ ﻭﺭﻭﺩ ﺑﻪ ﭘﺮﺗﺎﻝ ﭘﺮﺳﻨﻠﻲ .
2.  ﺳﭙﺲ ﻛﻠﻴﻚ ﺭﻭﻱ ﮔﺰﻳﻨﻪ ﻭﺭﻭﺩ ﺑﻪ ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ ﺩﺭ ﻗﺴﻤﺖ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ ﺩﺭ ﭘﺮﺗﺎﻝ ﭘﺮﺳﻨﻠﻲ .
3. ﺩﺭ ﺍﺩﺍﻣﻪ ، ﺩﺭﺝ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺩﺭ ﻓﺮﻡ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻲ ﺧﻄﺎﻫﺎﻱ ﺩﺭﻣﺎﻧﻲ ( ﻧﺎﻡ ﻭ ﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﻲ ﮔﺰﺍﺭﺵ ﺩﻫﻨﺪﻩ ﺧﻄﺎ،  ﺍﺧﺘﻴﺎﺭﻱ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ )

ﻣﻨﺎﺑﻊ :

• ﺳﻴﺎﺳﺖ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ
• ﺍﺳﺘﺎﻧﺪﺍﺭﺩ ﻣﻠﻲ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭﺑﺨﺸﻲ ﻭﻳﺮﺍﻳﺶ ﺳﻮﻡ

ﭘﻴﻮﺳﺖ ﻫﺎ ( ﺍﻣﻜﺎﻧﺎﺕ ﻭ ﺗﺴﻬﻴﻼﺕ )

• ﭘﺮﻭﻧﺪﻩ ﺑﻴﻤﺎﺭ

• ﻟﻴﺴﺖ ﻣﻮﺍﺭﺩ ﻏﻴﺮ ﻃﺒﻴﻌﻲ ﻭ ﺑﺤﺮﺍﻧﻲ ﻧﺘﺎﻳﺞ ﭘﺎﺭﺍﻛﻴﻠﻴﻨﻴﻜﻲ

• ﻟﻴﺴﺖ ﺗﻤﺎﺱ ﭘﺰﺷﻜﺎﻥ

• ﻧﺘﺎﻳﺞ ﺍﻗﺪﺍﻣﺎﺕ ﭘﺎﺭﺍﻛﻠﻴﻨﻴﻚ

پیشنهادات:

مستندات جامع استقرار اﺳﺘﺎﻧﺪاردﻫﺎي اﻋﺘﺒﺎرﺑﺨﺸﻲ ﻧﺴﻞ ﭘﻨﺠﻢ

مجموعه کامل دستورالعملهای اعتباربخشی مراکز درمانی

مجموعه کامل خط مشی های اعتباربخشی مراکز درمانی

مجموعه کامل روشهای اجرایی اعتباربخشی مراکز درمانی